江苏省医疗保障局发布欺诈骗取医保基金典型案例

7月19日，江苏省医疗保障局发布了《关于欺诈骗取医保基金典型案例通报》。通报说，自去年下半年开展打击欺诈骗保专项行动以来，江苏省先后开展打击欺诈骗保专项行动、专项行动回头看和专项治理工作，始终把查处骗保案件作为首要的工作，严打定点医疗机构、定点零售药店等违法违规行为。近一年来，采用医保智能监控系统筛查、现场核查、突击检查、交叉检查等方式，检查了38457家次两定机构，发现问题，及时核查，严肃处理，期间共暂停医保服务987家，解除医保服务的49家，实施行政处罚的258家，移送司法机关处理的28家，追回医保基金9800多万元，形成了打击欺诈骗保的高压态势。

在定点医疗机构欺诈骗保的典型案例中，南京市泰康仙林鼓楼医院于2018年5月至2019年4月期间，采购使用常州百瑞简易喷雾器，并将该耗材对照原德国百瑞氧气雾化面罩的医保目录码，纳入医保目录范围，存在套换医保编码的违规行为，套取医保基金6.04万元。医保部门依据《南京市社会保险定点医疗机构服务协议书》第九十四条规定，追回医保基金6.04万元，并处违约金30.22万元。依据《南京市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》，南京市医保局奖励举报人查实金额4%的奖励，即2417.34元。

在定点零售药店欺诈骗保的典型案例中，常州市爱心大药房有限公司夏雷店在名称和营业场所已变更的情况下，于2017年12月至2018年6月期间，违规将医保刷卡机给原址上正常经营的非医保定点药店常州晓辉大药房有限公司使用，违规刷卡共涉及医保个人账户金额4.91万元。医保部门依据《常州市基本医疗保险定点零售药店服务协议》（2017版）第三十五条、第三十六条第三项第一款规定。（1）拒付医保基金4.91万元，并处违约金1.5万元；（2）解除医保服务协议，自处理之日起两年内不接受该医保定点药店及其法人、该医保定点药店负责人的其他医药机构提出的医保定点资格申请。

苏州市溢元阁药店有限公司在2018年7至8月期间，采用空划卡、划卡后现金退付等手段，将非医保定点单位吴江市松陵镇美加壹化妆品店零售日用品费用在其药店医保划卡结付，套取医疗保险基金3091元。吴江区人社局劳动监察大队和社会保险基金管理中心依据《社会保险法》第六十四条和八十七条，《苏州市社会基本医疗保险定点医药机构检查考核办法》第十二条、《苏州市吴江区社会医疗保险定点零售药店服务协议》第四十一条等规定，追回医保基金3091元，并处骗取金额3倍罚款的行政处罚；解除定点服务协议。

在参保人员欺诈骗保的典型案例中，经查，血透病人孙某2017年7月11日至2018年10月7日期间医保费用就高达31.24万元，但事实上孙某因盗窃罪被东台市人民法院判处有期徒刑1年7个月，并于2017年7月12日入狱服刑，南京监狱出具了罪犯孙某的服刑情况证明，同时告知该罪犯服刑期间医疗费用均由监狱负担，家属只提供少数西药左卡尼汀、促红素等药品。医保部门深入调查发现，孙某服刑信息未能及时掌握，导致入狱后医保卡没有及时冻结，孙某家人持孙斌医疗保障卡定点医院冒名就医刷卡发生医疗费用31.24万元。因涉嫌套取医保基金金额巨大，医保部门于2018年10月16日将该案件移交公安机关进一步侦办。（王玮）